Speciallægeerklæring Skabelon

Speciallægeerklæring er tilgængelig i både PDF– og Word-format.

skabelon kan du let og hurtigt udarbejde en speciallægeerklæring, inkludere alle nødvendige detaljer og sikre, at processen forløber glat. Se et eksempel for mere information.

Åbn

Skabelon

Åbn

Eksempel

Åbn

Speciallægeerklæring Skabelon

Indgået mellem:

Navn på Patient: _______________________________

CPR-nummer: _______________________________

Adresse: _______________________________

Navn på Speciallæge: _______________________________

Adresse: _______________________________

1. Formål med Erklæringen

Denne speciallægeerklæring er udarbejdet med det formål at give en faglig vurdering af patientens helbredstilstand samt anbefalinger til videre behandling eller undersøgelser.

2. Patientens Historik

Patienten har følgende relevante sygehistorie:

– Sygdomme: ______________________________________________

– Behandlinger: ______________________________________________

– Allergier: ______________________________________________

– Aktuelle medicin: ______________________________________________

3. Undersøgelser

Følgende undersøgelser er udført:

1. Klinisk undersøgelse:

___________________________________________________________

2. Billeddiagnostik:

___________________________________________________________

3. Laboratorieprøver:

___________________________________________________________

4. Diagnose

Den stillede diagnose er som følger:

____________________________________________

5. Anbefalinger

For fremadrettet behandling anbefales følgende:

– Medicinsk behandling: ______________________________________________

– Terapiforløb: ______________________________________________

– Yderligere undersøgelser: ______________________________________________

6. Behandlingsplan

Behandlingsplanen fastlægges som følger:

1. Næste konsultation: _______________________________

2. Opfølgningsundersøgelser: _______________________________

7. Samtykke

Patienten bekræfter hermed at være informeret om indholdet af denne erklæring og giver samtykke til den foreslåede behandling.

8. Underskrifter

Dato: _______________________________

Sted: _______________________________

Underskrift Patient: _______________________________

Underskrift Speciallæge: _______________________________

Udfyld online

Alle tekstfelter indeholder eksempler. Tilpas oplysningerne i klammer [ ] for at udfylde Speciallægeerklæringen i henhold til dine behov.
Skabelonen for Speciallægeerklæring vil blive overført til PDF som vist her. Herefter kan dokumentet gemmes som Word eller udskrives direkte.
Har du spørgsmål til, hvordan du udfylder denne skabelon, anbefales det at søge rådgivning fra en juridisk eller medicinsk ekspert for at sikre korrektheden af alle oplysninger.

Speciallægeerklæring

1. Patientoplysninger

Patient:

– [Patientens navn]

– [Patientens adresse]

– [CPR-nummer eller anden ID-information for patient]

2. Lægeoplysninger

Læge:

– [Lægens navn]

– [Lægens specialisering]

– [Lægens adresse]

3. Erklæringens indhold

Erklæringens indhold:

– Detaljer om patientens tilstand: [Beskriv patientens medicinske tilstand, diagnose, og eventuelle relevante symptomer. Eksempel: “Patienten lider af [diagnose] med symptomer som [symptomer].”]

– Behandlingsanbefalinger: [Angiv anbefalinger til behandling, medicinering eller videre undersøgelser.]

4. Henvendelse til anden læge

Henvisning:

– Henvisning til specialist: [Angiv hvis patienten er henvist til en anden læge eller specialist samt grundene hertil.]

5. Samtykke

Samtykke:

Patienten giver hermed samtykke til, at oplysningerne kan deles med relevante sundhedspersoner og institutioner.

6. Bekræftelse

Bekræftelse:

Lægen bekræfter hermed, at oplysningerne i denne speciallægeerklæring er givet i fuld overensstemmelse med patientens tilstand.

7. Underskrift

Underskrift:

– Læge: [Navn og underskrift]

– Patient: [Navn og underskrift]

– Dato: [01.04.2024]

PDF

WORD

Her finder du nyttige skabeloner og links til speciallægeerklæringer:

Speciallægeerklæring Skabelon (STPK) Anmodning om Speciallægeerkæring (FOGP) Sundhed.dk (Speciallægeerklaringer) Læger.dk (Speciallægeerklaringer)